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醫保報銷注意！這六種情況不報銷

醫保一直是人們比較關心的話題，我們日常的買藥、看病都離不開醫保。
但實際使用過程中，有不少小伙伴對醫保的報銷范圍不夠了解，導致費用無法報銷。


那么，哪些費用醫保不能報？哪些費用又是醫保能夠報銷的呢？


魚小保已經為大家整理好了。Mark再看！！


這六種情況，醫保不報銷


一、工傷事故不報


如果在工作中發生事故，被認定為工傷的，應由社會保險中的工傷保險承擔，醫保不再重復報銷


二、第三方責任不報


由第三方原因導致且因第三方負責的情況，所產生的醫療費用等，醫保不報。


如交通事故、打架斗毆等，其產生的醫療費用由相關的責任人來承擔，那具體責任人則由相關部門/機構來認定，比如交警方/民警方等。


如果不是第三方全責，先由第三方責任人按規定予以賠償，剩余部分醫保按規定補差。如果不能明確第三方的身份，或者產生第三方逃逸/不承擔責任的情況，醫保基金可先做報銷處理，再找第三方進行追責。


三、非醫保目錄不報


基本醫保保障的是基礎醫療需求，所以是有一定限制的，比如除了“起付線和封頂線”，還有專門設定了醫保的三大目錄（①醫保藥品目錄②醫保診療項目目錄③醫療服務設施目錄）。


只要是在三大目錄以外的藥品、設施、項目等，醫保均不報銷。所以在醫保目錄以外的醫療費用，如整形、美容、減肥等產生的醫療費用，醫保不予報銷


四、公共衛生服務不報


由醫療衛生機構向全民提供的預防、控制疾病的公益性服務，比如一類疫苗接種、傳染病防治、健康教育等，這些基本是由公共衛生費用支付，所以醫保就不報銷了。


五、境外就醫不報
針對境外就醫所產生的醫療費用，醫保是不予報銷的。


六、非定點醫療機構就醫不報


在非醫保定點醫療機構發生的醫療費用（除急診外），醫保不予報銷。


哪些費用可以報銷？


那醫保能夠報銷哪些費用？


這主要得看醫保目錄、醫保目錄包括醫保藥品目錄和診療項目目錄和醫療服務設施范圍目錄。


一、什么是基本醫療保險藥品目錄、診療項目與醫療服務設施范圍？


為保障參保人員基本醫療需求，規范基本醫療保險用藥、診療等方面的管理，北京市規定了基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施的報銷范圍（俗稱“三大目錄”）。


參保人員在定點醫院發生的符合三大目錄的相關醫療費用，醫療保險基金按照規定予以支付。


（一）基本醫療保險藥品目錄


基本醫療保險出于管理需要，將醫保藥品目錄內的藥品分為甲、乙兩類。



甲類藥品



臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價格低的藥品。參保人使用這類藥品時，可以全額納入報銷范圍，之后按規定比例報銷。




乙類藥品



可供臨床治療選擇使用、療效好，同類藥品中比甲類藥品價格高的藥品。參保人使用這類藥品時，需要個人自付一定比例，剩下的部分納入報銷范圍，再按規定比例報銷。


（二）診療項目目錄


臨床診療必需、安全有效、費用適宜且由物價部門制定了收費標準的診療項目。


不予報銷的診療項目：如掛號費、病歷工本費以及各種美容、健美項目、非功能性整容、矯形手術等。


（三）醫療服務設施目錄


定點醫療機構提供的，在接受診斷、治療和護理過程中必須的服務設施。


不予報銷的醫療服務設施：如急救車車費、住院陪護費、洗理費和文娛活動費等不能報銷。


二、醫保藥品目錄對藥品適應癥范圍有規定和限制嗎？


按照基本醫療保險藥品目錄規定，對醫保藥品目錄內有報銷限制規定的藥品，在規定范圍內使用，醫保基金予以報銷；醫保藥品目錄內沒有特別規定的，發生的藥品費用醫保基金予以支付。


大家在實際使用時，應該先弄清楚醫保可報銷的費用，避免因此帶來不必要的麻煩。